Комбинация лазеров Nd: YAG с модуляцией добротности и фракционного Er:YAG-лазера в лечении меланодермии: рандомизированное контролируемое клиническое исследование

Введение: Абляционные и неабляционные лазеры использовались для лечения меланодермии. Мы стремились оценить и сравнить сочетание Nd: YAG-лазера с модуляцией добротности (QSNYL) и фракционного эрбиевого: YAG-лазера (FEYL) с одним QSNYL при лечении меланодермии.

Методы. Это рандомизированное контролируемое клиническое исследование проводилось в нашем Исследовательском центре в 2013-2014 гг. Женщины с меланодермией и без образования келоидов в анамнезе, повышенной чувствительности к гидрохинону или пигментных изменений, вызванных лазерной терапией, были случайным образом распределены для получения четырех сеансов либо комбинации QSNYL-FEYL, либо только QSNYL. Все пациенты получали местное лечение по формуле Клигмана. Перед лазерной терапией и через 4 недели после последнего сеанса лечения кожа пациентов оценивалась на предмет изменения цвета кожи, содержания меланина и выраженности эритемы очагов меланодермии количественно.

Результаты. Наконец, 21 пациент в группе QSNYL-FEYL и 20 в группе QSNYL (средний возраст 38, 57 [5, 60] и 42, 60 [8, 44] года соответственно) завершили исследование. Цвет кожи стал светлее в обеих группах (среднее [SD] процентное изменение 56, 95 [40, 29] и 29, 25 [13, 20] в группах QSNYL-FEYL и QSNYL соответственно) со значительно лучшими результатами в группе QSNYL-FEYL (P = 0, 006). Процент снижения содержания меланина был значительно выше в группе QSNYL-FEYL (22, 01 [10, 67] против 7, 69 [4, 75]; P < 0, 001). После корректировки исходных значений интенсивность эритемы после лечения была значительно ниже в группе QSNYL-FEYL (P < 0, 001). Пациенты не сообщали о нежелательных явлениях.

Вывод: QSNYL-FEYL был значительно более эффективным в снижении содержания меланина в очагах поражения, чем QSNYL, и привел к осветлению кожи.

Введение

Мелазма является наиболее распространенным пигментным заболеванием кожи, которое чаще наблюдается у женщин и у людей с более темным цветом лица. Развитию мелазмы способствуют многие факторы, включая воздействие ультрафиолета, беременность, прием оральных контрацептивов, эндокринные и гормональные факторы, а также генетическую предрасположенность. Это хроническое и трудно поддающееся лечению расстройство, и хотя для лечения этого расстройства использовались различные терапевтические методы, поиск эффективного метода терапии продолжается.

Неабляционный лазер, отдельно или в сочетании с абляционными лазерами и лекарствами для местного применения, использовался для лечения пигментных нарушений, включая меланодермию. Для этой цели часто использовались неабляционные лазеры, такие как Nd: YAG-лазер с модуляцией добротности (QSNYL), который избирательно воздействует на меланосомы, и абляционные лазеры, такие как фракционный эрбиевый: YAG-лазер (FEYL) или фракционный CO2-лазер (FCOL). Тем не менее, мы не смогли найти ни одного исследования, в котором использовались бы обе лазерные системы для лечения меланодермии. Кроме того, в большинстве исследований для оценки улучшения терапии использовался индекс площади и тяжести меланодермии (MASI) или общая оценка врача (GPA); однако объективная оценка содержания меланина и изменения цвета высыпаний позволила бы получить более достоверный результат с точки зрения эффективности лечения.

Хотя в нашей клинике пациенты с меланодермией лечились либо QSNYL, либо FEYL, комбинирование этих двух систем ранее не применялось. Мы стремились оценить эффективность комбинированной лазерной терапии с QSNYL и FEYL при лечении меланодермии.

Методы и материалы

Это рандомизированное контролируемое слепое клиническое исследование проводилось в нашем Исследовательском центре в 2013-2014 гг.

Пациенты

В исследование были включены пациентки репродуктивного возраста с меланодермией скуловой области и носа. Исключались пациенты с активными поражениями или инфекцией в области лечения, келоидным образованием в анамнезе, гиперпигментацией после лазерной терапии, повышенной чувствительностью к гидрохинону или любым другим состоянием, которое могло бы препятствовать участию пациентов. Пациенты были проинформированы о протоколе исследования и возможных преимуществах и побочных эффектах. Письменное информированное согласие было получено от тех, кто соответствовал критериям приемлемости и согласился участвовать в исследовании.

Рандомизация и ослепление

Мы использовали блоки случайной последовательности размером четыре (т. е. AABB, BBAA, ABAB, BABA, ABBA и BAAB) для случайного распределения участников для получения QSNYL, а затем FEYL (группа QSNYL-FEYL) или только терапии QSNYL (группа QSNYL). Ослепить пациентов и терапевта было невозможно, так как одна группа получала терапию с помощью одной лазерной системы, а другая — с помощью двух разных лазерных систем. Тем не менее, врач, отвечающий за оценку поражений с помощью биометрических устройств, и статистик, ответственный за анализ данных и представление результатов, не знали, какое лечение назначено каждому пациенту.

Вмешательства

Перед лазерной терапией пациенты были проинструктированы наносить формулу Клигмана (0, 1% третиноина, 5, 0% гидрохинона и 0, 1% дексаметазона в гидрофильной мази)7 на лицо на ночь в течение как минимум 1 недели перед началом лечения и продолжать использовать ее на протяжении всего лечения. Сеансы лазерной терапии проводились раз в две недели, и каждый пациент получил четыре сеанса лечения.

За полчаса до начала лазеротерапии пациенты наносили на лицо 5% лидокаин/прилокаиновый крем (EMLA) и закрывали лицо стерильной тонкой нейлоновой повязкой. За несколько минут до лазерной терапии пациентов просили очистить лицо водой с мылом и высушить его, чтобы удалить остатки крема.

Пациенты группы QSNYL-FEYL получали QSNYL-терапию со следующими параметрами: длина волны 1064 нм; энергия от 400 до 500 мДж; размер пятна 8 мм; флюенс от 0, 769 до 0, 995 Дж/см2. После проведения лазерной терапии лицо пациента охлаждали, прикладывая пакеты со льдом к обрабатываемому участку. После этого пациентам проводилось лечение ФЭИЛ на системе Lotus II со следующими настройками: короткий режим; частота 10 Гц; энергия 400 мДж; размер пятна 7 мм; плотность энергии 1, 040 Дж/см2. Снова кожу пациента охладили пакетом со льдом и покрыли гидрокортизоновой мазью и кремом с оксидом цинка. Пациентам было рекомендовано наносить успокаивающий крем на основе термальной воды в течение пяти дней, а затем использовать формулу Клигмана до следующего сеанса лазерной терапии. Пациентам рекомендовали носить солнцезащитный крем и избегать прямого воздействия солнечных лучей или любого яркого света. Лечение будет остановлено, если цвет поражений станет интенсивнее.

Пациенты в группе QSNYL получали только лечение QSNYL с той же лазерной системой и настройками. Более того, местная анестезия, методы лечения и рекомендации после лазерной терапии были одинаковыми для обеих групп.

Критерии оценки

Чтобы оценить и сравнить эффекты методов лечения, мы использовали два устройства, которые количественно оценивали изменения кожи. Датчик Mexameter MX 18 из системы многозондовых адаптеров C + K (Courage + Khazaka Electronics, Кельн, Германия) измеряет содержание меланина в коже, а также эритему посредством поглощения/отражения света. На выходе прибора были цифры, что облегчало сравнение меланина и эритемы на исходном уровне с содержимым в тех же точках после терапии. Мы также выбрали несколько точек на здоровой коже, чтобы увидеть, будут ли видны какие-либо изменения на здоровой коже в результате применения кремов, и контролировать улучшение пигментации пораженной кожи. Visioface 1000 D (Courage + Khazaka Electronics, ‎Кельн, Германия) был еще одним устройством, которое помогло получить изображения лица с одинаковым освещением, расстоянием и увеличением путем помещения головы пациента в полость устройства. Сопутствующее программное обеспечение помогло определить изменения цвета кожи, измеряя изменения в разных точках лица. Для каждого пациента мы использовали среднее значение четырех измерений в качестве конечного результата Visioface. Увеличение полученного значения будет свидетельствовать об улучшении цвета кожи, т. е. осветлении. Пациенты оценивались с помощью Mexameter и Visioface за полчаса до первого лазерного сеанса и через четыре недели после последнего сеанса.

Статистический анализ

Мы использовали SPSS 16.0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США) для анализа данных. Данные показали нормальное распределение в тесте Колмогорова-Смирнова, поэтому были использованы параметрические тесты. Для оценки изменений по сравнению с исходным уровнем в каждой группе использовали t-критерий парных выборок, а различия между группами оценивали с помощью t-критерия независимых выборок. Данные были скорректированы с учетом искажающих факторов и проанализированы с помощью анализа ковариации (ANCOVA). Для всех тестов значение P > 0,05 считалось статистически значимым.

Полученные результаты

Всего было обследовано 50 пациентов, и, наконец, 46 пациентов были включены в исследование и случайным образом распределены в две группы по 23 человека. Два пациента в группах QSNYL-FEYL и трое в группах QSNYL были потеряны для последующего наблюдения, а остальные вошли в окончательный анализ.

Все пациенты были женщинами, а средние значения (SD) возраста в группах QSNYL-FEYL и QSNYL составляли 38,57 (5,60) (диапазон 30–49) и 42,60 (8,44) года (диапазон 25–57) соответственно, без каких-либо значимых разница между ними (P > 0,05).

Обе группы показали значительные изменения средних значений, полученных с помощью Visioface (P <0,001 для обеих групп). Не было никакой разницы между результатами Visioface между двумя группами после лечения (P = 0,197). Процентное увеличение оценки Visioface было значительно выше в группе QSNYL-FEYL по сравнению с группой‏ QSNYL. Более того, после поправки на исходное значение изменения были более значительными в группе QSNYL-FEYL, чем в контроле (P <0,001).

Изменения содержания меланина сравнивали до и после лечения как в очагах меланодермии, так и в коже без поражений. В группе QSNYL-FEYL как здоровая, так и пораженная кожа показали значительное снижение среднего содержания меланодермии; однако изменения были более значительными в пораженной коже (область, обработанная лазером) (P <0,017 и P <0,001 соответственно). В группе QSNYL содержание меланина было снижено как в здоровой, так и в поврежденной коже; однако изменения на коже без повреждений не были статистически значимыми. Мы также сравнили содержание меланина между пораженной и здоровой кожей каждого пациента. Хотя обе группы показали значительные различия между пораженной и здоровой кожей на исходном уровне, в отличие от пациентов в группе QSNYL, у пациентов в группе QSNYL-FEYL не было существенной разницы между содержанием меланина в поврежденной и здоровой коже после лечения. Хотя содержание меланина было значительно снижено в обеих группах, это снижение было значительно выше в группе QSNYL-FEYL. Не было различий между двумя группами в изменении содержания меланина в здоровой коже до и после поправки на исходное содержание меланина (P = 0,915 и P = 0,793 соответственно). С другой стороны, после лечения изменения меланина в пораженной коже были значительно ниже в группе QSNYL-FEYL по сравнению с контрольной группой, даже после поправки на исходное содержание меланина (P <0,001 в обоих случаях).

В группе QSNYL-FEYL не было изменений в интенсивности эритемы после лечения на здоровой коже (P = 0,244), в то время как на пораженной коже она значительно уменьшилась (P <0,001). В группе QSNYL не наблюдалось изменений в эритеме неповрежденной или пораженной кожи после лечения (P = 0,08 и P = 0,09 соответственно); тем не менее, наблюдалась значительная разница в интенсивности эритемы между пораженной и здоровой кожей в начале лечения, а также после лечения в обеих группах, т. е. эритема усиливалась сильнее в обработанных областях. Хотя интенсивность эритемы уменьшилась в обеих группах, между группами не было различий в процентном уменьшении эритемы. После поправки на исходную эритему между двумя группами не наблюдалось различий в отношении изменений эритемы на здоровой коже (P = 0,68), в то время как в группе QSNYL-FEYL наблюдалось значительное уменьшение эритемы на пораженной коже по сравнению с неповрежденной кожей (P <0,001).

Хотя безопасность терапии не входила в число показателей результатов нашего исследования, пациенты не сообщали о побочных эффектах после завершения лечения; однако почти у всех из них после каждого лазерного сеанса наблюдалась двух-трехдневная самокупирующаяся эритема.

Обсуждение результатов

Мы лечили наших пациентов либо QSNYL-FEYL, либо QSNYL и местным введением формулы Клигмана. Лечение QSNYL-FEYL и QSNYL привело к улучшению цвета кожи; однако это улучшение было более значительным в группе QSNYL-FEYL. Хотя содержание меланина в поражениях уменьшилось в обеих группах, снижение было более значительным в группе QSNYL-FEYL, при этом не было продемонстрировано существенной разницы в содержании меланина между неповрежденной и пораженной кожей после лечения. Несмотря на отсутствие существенной разницы в процентах снижения интенсивности эритемы между группами, после поправки на исходное значение эритема была значительно менее интенсивной у пациентов, получавших QSNYL-FEYL. Кроме того, пациенты обеих групп не сообщали о значительных побочных эффектах терапии. Только один пациент выбыл из исследования из-за отсутствия субъективных удовлетворительных результатов после трех сеансов лечения.

Абляционные фракционные лазеры, такие как FCOL и FEYL, отдельно в сочетании с неабляционными лазерами, такими как александритовый лазер с модуляцией добротности (QSAL), ранее использовались для лечения меланодермии. В серии случаев Nouri et al. использовали FCOL и QSAL после 14 дней лечения раствором Клигмана для лечения восьми пациентов. В их исследовании одна группа получала только FCOL, а другая получала FCOL, а затем QSAL. Они заявили о лучших результатах комбинированной терапии.8 В другом исследовании с разделением лиц Angsuwarangsee et al. сравнили результаты лечения только QSAL с результатами комбинации QSAL и FCOL у шести пациентов с рефрактерной меланодермией и сообщили о лучших результатах комбинированной терапии в отношении Оценка MASI и индекс меланина.

Хотя мы не смогли найти ни одного исследования, в котором бы оценивалась комбинация QSEYL и FEYL, при лечении меланодермии обе лазерные системы использовались ранее, и результаты сравнивались с местной терапией. В перекрестном клиническом исследовании с разделенным лицом Jeong и соавторы сравнили влияние QSEYL с длиной волны 1064 нм на меланодермию до и после лечения местной тройной комбинацией (TTC; гидрохинон 5%, третиноин 0,05% и триамцинолона ацетонид 0,1% крем) с использованием самооценка пациентов, шкала MASI и спектрофотометрия. Они сообщили о лучших субъективных результатах на стороне, которая подвергалась лазерной терапии после местного лечения с кожной или смешанной меланодермией. Согласно модифицированной шкале MASI и фотометрическому анализу, они обнаружили значительное улучшение на стороне, обработанной лазером; однако они сообщили об осложнениях, таких как рецидив меланодермии, гиперпигментация и гипопигментация в последующем. Они пришли к выводу, что такая лазерная терапия вызовет временное улучшение с нежелательными побочными эффектами.

Kroon и соавт. сравнили 8-недельное лечение фракционным неабляционным лазером на эрбиевом стекле с длиной волны 1550 нм (проводилось раз в две недели) с 8-недельным лечением ТТС. Хотя они не обнаружили различий между группами в среднем балле, самоудовлетворенность была значительно выше у тех, кто лечился лазером. Они сообщили о некоторых побочных эффектах, таких как боль, жжение и эритема после лазерной терапии; тем не менее, они рекомендовали такую ​​лазерную терапию как безопасное и приемлемое лечение меланодермии. Wind и соавт. сравнили фракционный неабляционный эрбиевый лазер с длиной волны 1550 нм с TTC и сообщили о значительно более низком среднем балле и удовлетворенности, а также о высокой частоте гиперпигментации (31%) в стороны, обработанные лазером, и, следовательно, не рекомендовали такую ​​терапию меланодермии.

В то время как лазерная терапия связана с побочными эффектами, такими как ожог и эритема, и может вызывать поствоспалительную гиперпигментацию, ее использование в дерматологии и косметических процедурах растет. Мы не использовали MASI, GPA или другие субъективные инструменты для оценки улучшения; вместо этого мы попробовали объективные измерения, которые обеспечили бы менее предвзятое и более точное определение изменений кожи. Тем не менее, наше исследование имело некоторые ограничения.

Во-первых, размер выборки был небольшим, поскольку многие пациенты не собирались участвовать в исследовании, в котором изучались новые методы лечения. Большинство пациентов с меланодермией пробовали множество других методов лечения с неблагоприятными результатами и отказывались от агрессивной лазерной терапии. Во-вторых, хотя мы пытались использовать устройства, которые объективно оценивают поражения и их улучшение, эти устройства зависят от оператора, и на степень улучшения могут влиять точки, выбранные исследователем. Тем не менее, все измерения проводил обученный врач (первый автор), который не знал о назначении лечения каждому пациенту. В-третьих, краткосрочное наблюдение после последнего сеанса лечения может повлиять на оценку долгосрочных положительных и побочных эффектов терапии, а также на изменения параметров кожи. В-четвертых, мы не определяли глубину поражения. На самом деле кожные поражения, как правило, более устойчивы к проводимому лечению. Использование лампы Вуда, ультразвукового исследования кожи или других методов, позволяющих определить глубину поражения, было бы более полезным для оценки влияния таких методов лечения на кожные, смешанные или эпидермальные поражения.

В заключение, хотя QSNYL-FEYL и QSNYL в сочетании с местной терапией дали благоприятные результаты, кажется, что QSNYL-FEYL превосходит QSNYL в снижении содержания меланина и осветлении цвета кожи. Тем не менее, для определения точного эффекта такого лечения необходимы исследования с большим размером выборки и учетом других факторов, которые могут повлиять на результаты, например, истории болезни, беременности и глубины поражений. Мелазма является хроническим заболеванием, и необходим более длительный период наблюдения для оценки долгосрочных эффектов терапии на течение расстройства.